Manuel Gámiz Ruiz
Reforma sanitaria y extranjeros en situación irregular.
“Sinrazones” de una exclusión innecesaria.
La reforma del Sistema Nacional de Salud introducida por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, que ha sido recientemente convalidado en el Congreso por el Partido Popular con el único apoyo del diputado de UPN, supone un verdadero cambio de modelo de lo que era hasta ahora nuestro sistema de sanidad pública. El cual pasa de tener un carácter universal, reconociendo el derecho a la salud como Derecho Fundamental del que no se podía privar a ningún colectivo por “razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales”1, a definirse como un sistema de carácter retributivo, que concibe la atención sanitaria como una contraprestación a la que sólo van a tener inicialmente acceso aquellos que han cotizado a la Seguridad Social o se han hecho acreedores de alguna prestación en base a anteriores cotizaciones. De esta manera se pasa de la condición de “ciudadanos”, titulares del Derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, a una figura más propia del derecho mercantil, la condición de “asegurados”, que junto con sus beneficiarios (cónyuge y descendientes menores de 26 años o con discapacidad igual o superior al 65%, a los que se les extiende la protección a la salud), son los únicos que tienen garantizada la asistencia sanitaria en España2. Más allá de esta descripción de los titulares del derecho a la salud la reforma establece una posibilidad de ostentar la condición de asegurado a aquellas personas que acrediten no superar un límite de ingresos, que será fijado discrecionalmente por el Gobierno mediante reglamento. Por lo tanto se deja a la voluntad del ejecutivo la inclusión o no, según el límite de recursos que se habrá de probar, de colectivos especialmente vulnerables en este contexto de crisis como son los estudiantes y jóvenes mayores de 26 años (actualmente la tasa de paro juvenil es del 50%) o las personas en situación más precaria que han vivido en la irregularidad laboral o que no han podido trabajar.
El intento que hace el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de vincular la asistencia sanitaria pública con la contribución a las prestaciones de la Seguridad Social, se sustenta en una falsedad de fondo que lo hace más injusto y engañoso si cabe. En cuanto que actualmente no son las cotizaciones a la Seguridad Social las que sostienen nuestro sistema de salud, sino que son los impuestos que pagamos todos los ciudadanos (estemos cotizando o no) su fuente de financiación, representando estos más del 90% de sus recursos y estando incluida en la financiación general de cada CC AA3. No deja de ser irónico que personas que se van a ver excluidas de la sanidad pública estén contribuyendo económicamente a su sostenimiento vía impuestos, lo que es sangrante cuando se trata de personas en situación de exclusión social o irregularidad administrativa, como es el caso de los inmigrantes “sin papeles” que contribuyen al sistema mediante el pago de impuestos indirectos (a través del pago del cada vez más elevado IVA).
Por lo tanto la reforma tiende a acabar con un sistema sanitario que se configuraba como uno de los principales instrumento de la política redistributiva de la renta entre los ciudadanos4, sacando demás de su “cartera básica de servicios” prestaciones necesarias para una mínima calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas o de larga duración, como son las prestaciones ortoprotésicas, los productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente, servicios para los que junto a las prestaciones farmacéuticas se ha establecido un sistema de copago (o “repago”, como lo califican algunos) aún por definir.
Pero es en el caso de los extranjeros extracomunitarios sin autorización de residencia, los llamados inmigrantes irregulares, donde la reforma sanitaria desvela su cara más inhumana, tendenciosa e ineficaz. La configuración normativa del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, no deja resquicio legal para que estos ciudadanos puedan acceder de forma normalizada a los servicio de salud. Por una parte excluye de la condición de asegurado sin excepción a los inmigrantes adultos sin autorización de residencia, admitiendo sólo que reciban asistencia sanitaria de urgencias en caso de enfermedad grave o accidente, reconociéndoles únicamente cobertura sanitaria a los menores de edad en situación irregular y a las inmigrantes embarazadas para proseguir con la gestación (no igualmente para interrumpir el embarazo). La nueva regulación modifica el artículo 12 de la Ley de Extranjería que garantizaba la asistencia sanitaria de los inmigrantes en igualdad de condiciones que el resto de los ciudadanos por el hecho de estar empadronados, el cuál era congruente con la concepción del derecho a la salud como uno de los Derechos Fundamentales que vertebran un estado democrático5. Esta exclusión, que se ceba con uno de los colectivos más desprotegidos y socialmente vulnerables de nuestro país, nos parece antes que nada inadmisible porque violenta el mínimo sentido ético y solidario en el que se han de asentar las sociedades llamadas democráticas, siendo además rechazable por los siguientes motivos:
- Atenta contra el principio de equidad que hasta ahora guiaba las políticas de salud en España y vulnera el Derecho Humano a la Salud, reconocido en numerosos textos legales nacionales e internacionales como la Constitución Española o la Declaración Universal de los Derechos Humanos6. La reforma va a afectar a un colectivo que puede representar entre 160.000 y 90.000 personas en todo el Estado, las cuales dejarán de ser titulares de la tarjeta sanitaria a partir del 31 de agosto (aunque hay CC AA como la de Madrid que ya lo han empezado a aplicar) y se verán privadas del acceso a la atención primaria y especializada, así como al seguimiento médico y al tratamiento farmacológico.
- La reforma ha sido adoptada unilateralmente por el Gobierno sin debate parlamentario ni ciudadano alguno, pese a que es una modificación de hondo calado que afecta a Derechos Fundamentales (como el Derecho a la Salud y a la Dignidad de la persona) y condiciona la vida de un importante colectivo de ciudadanos. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, colisiona frontalmente con el reconocimiento universal a la asistencia sanitaria contenido en varios estatutos de autonomía, por lo que será susceptible de anunciados recursos ante el Tribunal Constitucional7.
- Tiene un marcado carácter ideológico, señalando a las personas inmigrantes sin residencia como responsables del abuso y causa de los sobrecostes en el sistema público de salud, cuando no hay dato objetivo o estudio científico que avale esa tesis. Todo lo contrario, tanto las experiencias de las ONGs como los estudios médicos y estadísticas de las Comunidades Autónomas revelan que los extranjeros extracomunitarios en general y aquellos en situación irregular en particular, infrautilizan los servicios públicos sanitarios, suponiendo un gasto en sanidad para el Estado por debajo de la media anual.8. Esto es debido a que la mayoría de ellos son personas jóvenes, con una edad media de 31 años, y por lo tanto con menos probabilidad de enfermar o de padecer una enfermedad de larga duración, a esto hay que sumarle el desconocimiento en el acceso a los servicios públicos que muchos de ellos sufren, las dificultades lingüísticas o culturales o las reticencias y miedos a relacionarse con la administración, en el caso de los que están en situación de irregularidad administrativa.
- La correlación que desde el Gobierno se ha querido hacer entre extranjeros extracomunitarios en situación irregular y el denominado “turismo sanitario”, denota o bien una absoluta ignorancia de las motivaciones9 y realidad en España de estas personas o una intencionada voluntad de confundir a la opinión pública. En primer lugar, una parte muy importante de gasto sanitario estatal atribuible a los extranjeros corresponde a los ciudadanos comunitarios, no sólo porque suponen aproximadamente la mitad de los extranjeros residentes en el Estado, sino porque presentan unas características sociodemográficas que los hace más proclives a necesitar los servicios sanitarios que los extracomunitarios (aproximadamente 257.000 ciudadanos comunitarios residentes son mayores de 65 años). En segundo lugar, ese excesivo coste sanitario proveniente del “turismo sanitario” es atribuible principalmente a ciudadanos comunitarios que o bien vienen expresamente para recibir determinados servios sanitarios no cubiertos en sus estados de origen, o bien residen irregularmente en España10. En todo caso, es el Estado español el responsable de la gestión de cobro de los servicios sanitarios que deben repercutirse a los estados de origen de estos ciudadanos europeos. No siendo de recibo la utilización de los inmigrantes no regulares como chivo expiatorio del Gobierno, para justificar el sobrecoste provocado por una deficitaria administración económica de la sanidad. Esto supone una mala “pedagogía del otro”, que puede contribuir en el actual contexto de crisis financiera y crispación social a la aparición de actitudes xenófobas (como estamos viendo reproducidas con virulencia por toda Europa), aumenta la fractura social y constituye una forma cualificada de cobardía por parte de un Gobierno, que prefiere focalizar la atención en un grupo vulnerable antes que asumir sus responsabilidades en las políticas de recortes y de desmantelamiento del Estado de Bienestar.
- La reforma es ineficaz y contraproducente para los declarados fines de reducción del gasto sanitario y gestión más eficiente del sistema nacional de Salud. La exclusión del acceso normalizado al sistema sanitario del conjunto de extranjeros “irregulares” va a tener un impacto muy reducido en el total del gasto sanitario, mientras que sí puede traer consigo graves problemas de salud pública, en cuanto que este tipo de medidas segregacionistas en lo sanitario suele provocar el aumento global de enfermedades para toda la población, lo que supondría un enorme costo humano y económico. Piénsese en un deficitario diagnóstico, tratamiento o seguimiento de patologías infecciosas como la tuberculosis o el VIH/SIDA. Para evitar esto la atención primaria, como puerta de entrada al sistema público de salud, es el principal medio de detección y tratamiento precoz de enfermedades, teniendo además un carácter preventivo y de seguimiento de la salud de las personas. Así por ejemplo, la medicina de familia es actualmente decisoria en el aseguramiento de la salud sexual y reproductiva de las mujeres y en la prevención de embarazos no deseados, suponiendo su limitación un castigo extra a las mujeres inmigrantes irregulares, que ya cuentan con unas tasas de aborto muy por encima de la media. Por otra parte la derivación a los servicios de urgencias de los enfermos excluidos no solo puede comprometer la capacidad organizativa y de acogida de los mismos colapsándolos, sino que son de por sí mucho más costosos que los de atención primaria11. Igualmente pone en cuestión la utilidad de cientos de miles de euros invertidos y lustros de trabajo realizado, tanto de ONGs como de la propia Administración Sanitaria, en programas sociosanitarios orientados a la prevención de enfermedades y al acceso de las personas inmigradas a los circuitos normalizados de salud.
- Por otra parte la pretendida derivación de las personas inmigrantes en situación irregular a ONGs para que se les preste atención primaria, solución que han improvisado los responsables del Ministerio de Sanidad, crearía un seudosistema alternativo para ciudadanos de segunda, consagrando así lo que se ha venido a llamar el “apharheid sanitario”. Suponiendo además la inhibición del Estado en su obligación de prestar asistencia sanitaria a todas las personas dentro de su territorio. Esta propuesta, que es rechazada por la mayoría de entidades humanitarias, no sólo puede suponer un mayor coste económico para el Estado sino que es imposible de llevarse a cabo cuando se requiere una atención sanitaria especializada (necesitada de especialistas, pruebas médicas, medicamentos, tecnologías y aparataje costosos y complejos).
- Por último, pero no menos importante, como ya hemos apuntado la exclusión de las personas en situación irregular de la atención sanitaria es moralmente intolerable, y condiciona la calidad democrática y los valores humanitarios de nuestra sociedad, trayendo consigo graves consecuencias para la vida de estos ciudadanos que sufrirán un agravamiento en su estado de salud por enfermedades fácilmente curables en su estadio inicial, o simplemente verán comprometida su supervivencia cuando estén afectados de enfermedades graves, crónicas o que requieran un tratamiento prolongado en el tiempo (diálisis, insulinoterapia, tratamientos oncológicos, retrovirales en caso de VIH…).
Estas y otras razones hacen necesaria una oposición radical a la aplicación y desarrollo de una reforma, legal y éticamente rechazable, que naturaliza la discriminación de los sectores más vulnerables de nuestra sociedad. Por lo que debemos estar atentos a los llamamientos que, tanto desde los sectores sociales como de los profesionales, se están haciendo a la objeción de conciencia en su cumplimiento (para asegurar la atención sanitaria a todos y todas) y a la movilización ciudadana de protesta para no perder uno de los mayores logros de nuestra democracia. Una sanidad pública, universal y de calidad.
NOTAS
1. El punto 2. del modificado art. 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud establecía que “Las Administraciones públicas orientarán sus acciones en materia de salud incorporando medidas activas que impidan la discriminación de cualquier colectivo de población que por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud”.
El espíritu igualitario y universalista de nuestro modelo sanitario público se aprecia también en el art. 6 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública
“Artículo 6. Derecho a la igualdad.
1. Todas las personas tienen derecho a que las actuaciones de salud pública se realicen en condiciones de igualdad sin que pueda producirse discriminación por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o identidad sexual, enfermedad o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.
2. En especial, queda prohibida toda discriminación entre mujeres y hombres en las actuaciones de salud pública, de acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres, así como por la demás normativa existente en esta materia.
3. La enfermedad no podrá amparar diferencias de trato distintas de las que deriven del propio proceso de tratamiento de la misma, de las limitaciones objetivas que imponga para el ejercicio de determinadas actividades o de las exigidas por razones de salud pública.”
2. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, le da el siguiente tenor al mencionado art. 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud:
«Artículo 3. De la condición de asegurado.
1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.
2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
3. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.
4. A los efectos de lo establecido en el presente artículo, tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.
5. Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
6. Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.
A este respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente.»
3. La asistencia sanitaria para enfermedad profesional y accidente laboral sí se configura en el Estado Español como una prestación contributiva, financiada a través de las cotizaciones que trabajadores y empresarios realizan a la Seguridad Social por estas contingencias.
4. El cual orbitaba sobre la idea, reflejada en la propia literatura del Ministerio de Sanidad, de que “cada persona aportaba ingresos vía impuestos en función de su capacidad económica y recibía prestaciones sanitarias en función de sus necesidades de salud”.
5. Llama la atención lo escueto y tajante de la nueva redacción que la reforma da al art. 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España (Ley de Extranjería), que pasa, de tener cuatro párrafos en los que reconoce el derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros en las mismas condiciones que los españoles con el único requisito de estar empadronados (extendiendo dicha cobertura sanitaria en caso de asistencia de urgencias, al embarazo, parto y postparto y a los menores extranjeros sin necesidad de empadronamiento u otro requisito), a tener la siguiente redacción que remite a la nueva y excluyente Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
«Artículo 12. Derecho a la asistencia sanitaria.—Los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria.»
6. Otros instrumentos internacionales que abogan por el derecho a la salud como un Derecho Fundamental de carácter universal son el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; la Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de discriminación racial; la Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer o la Convención sobre los derechos del niño y la niña. Igualmente hay que señalar las recomendaciones efectuadas por la Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, que en su informe del pasado 11 de octubre de 2011, aconsejaba a los Estados miembros: “El acceso a la atención sanitaria necesaria debe facilitarse a los inmigrantes irregulares con arreglo a los mismos criterios que a los nacionales, aplicando idénticas normas en materia de pago de honorarios y exenciones”.
7. El Consejo General de la Abogacía Española ha sido muy crítico con la reforma, afirmando que “el Gobierno no puede modificar un Estatuto de Autonomía por la vía urgente de los Reales Decretos-leyes, como se ha hecho con el de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario. Un mínimo respeto a la labor legislativa parlamentaria exigiría que la reforma de la Ley General de Salud Pública o de los Estatutos autonómicos se efectuase mediante otra norma con, al menos, idéntica tramitación parlamentaria”. (Noticia publicada el 30/04/2012 en www.abogados.es, Revista Virtual del CGAE.).
Al menos los Estatutos de las CC AA de Andalucía, Aragón, Cataluña y País Vasco reconocen la asistencia sanitaria como derecho universal. En concreto el Estatuto de Andalucía otorga la titularidad de Derechos Sociales a “todas las personas con vecindad administrativa en Andalucía”, por lo que bastará el empadronamiento en cualquier localidad andaluza para disfrutar del Derecho a la protección de la salud “mediante un sistema sanitario público de carácter universal” (art. 22 Estatuto de Autonomía de Andalucía).
8. Informes como el de La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria revelan que en el año 2.008 el 57,7% de la población española había acudido al menos una vez a los servicios de Atención Primaria, frente al 12,7% de la población inmigrante. En el mismo sentido los datos aportados por las Comunidades Autónomas avalan la escasa incidencia que la atención a los extranjeros extracomunitarios tienen en la cifra global del gasto sanitario. La Junta de Andalucía en 2008 cifró sólo en un 0,69 % el gasto sanitario que le había ocasionado la asistencia a este colectivo. Igualmente la Comunidad Valenciana contabilizó que, en el mismo año 2008, el 0,6% del total de las tarjetas sanitarias existentes en la Comunidad Valenciana pertenecían a extranjeros extracomunitarios en situación de especial necesidad. Hemos de presuponer que actualmente dichas cifras son menores al haberse reducido sensiblemente el número de personas extracomunitarias en España (regularizados o no) en los últimos años.
9. Un estudio de la red europea de Médicos del Mundo realizado en 2009 sobre personas inmigrantes sin permiso de residencia de 10 países de la Unión Europea, sitúa las razones de salud como motivo principal para emigrar a España sólo del 4% de los encuestados. Destacando como principales motivaciones migratorias a las razones de carácter económico (56%), seguidas de los motivos políticos, religiosos, étnicos, de orientación sexual o para huir de la guerra (26%), para reunirse o seguir a alguien (8%), debido a conflictos familiares (7%), por el futuro de sus hijos (6%) o para estudiar (4%). (Médicos del Mundo -“Argumentario. La reforma sanitaria y las personas inmigrantes”)
10. Según los cálculos del Centro de Estudios para la Integración Social y Formación de Inmigrantes, contrastando los datos del padrón municipal y de los extranjeros residentes en enero de 2012, se puede hablar de 600.000 personas en España sin registro ni autorización para residir. De estos más de un 70% serían ciudadanos comunitarios o asimilados (UE, Espacio Económico Europeo y Suiza). Mientras que los extracomunitarios en situación irregular supondrían menos del 30%, unas 160.000 personas. Si bien es cierto que las posibilidades de regularizarse de unos y otros son bien distintas. Mientras que a los ciudadanos extracomunitarios se les exige multitud de requisitos y la iniciación de complejos procedimientos dispuestos por la Ley de Extranjería, los comunitarios hasta ahora podían regularizar su situación mediante la mera inscripción en un registro del Ministerio de Interior (Registro Central de Extranjeros). A partir de la entrada en vigor del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, la residencia de los extranjeros comunitarios y sus familias se endurece, exigiéndose la acreditación de que no se van a convertir en “una carga para la asistencia social del Estado español” (pruebas de trabajo, actividad económica, seguros privados, asunción por su estado de origen de parte de los posible gastos sanitarios…).
11.Médicos del Mundo ofrece otro argumento sobre el aumento de costes económicos que supondrá la atención de las personas indocumentadas sólo por la vía de urgencias, en cuanto que“Manteniendo restringido el acceso a la atención sanitaria, limitada, por ejemplo, sólo a emergencias, la situación puede conducir, por la acumulación de episodios patológicos, a un agravamiento o cronificación de las enfermedades que son ocultadas o atendidas con retraso. Provocando así la necesidad de hospitalizar estos casos y proporcionar una atención médica más costosa económicamente”. (Médicos del Mundo -“Argumentario. la reforma sanitaria y las personas inmigrantes”).
Manuel Gámiz Ruiz es abogado, experto jurídico en extranjería y migraciones internacionales.