María Dolores Herrero y Carlos Tofiño
La epidemia del ébola y los retos de la medicina tropical
(Página Abierta, 238, mayo-junio de 2015).

 

Lo que sigue son extractos (*) de las intervenciones de María Dolores Herrero, médica y diplomada en Medicina Tropical, y de Carlos Tofiño, logista en proyectos de desarrollo y emergencia, en un acto celebrado en La Bóveda (local de Acción en Red Madrid) el 24 de noviembre del pasado año. En este texto se relata el trabajo que ambos desarrollaron con Médicos del Mundo en Sierra Leona durante la epidemia por el virus del ébola.

María Dolores Herrero

La medicina tropical es aquella parte de la medina que estudia las enfermedades propias de la zona tropical que, mayoritariamente, y en algunos casos únicamente, se manifiestan en la zona comprendida entre el trópico de Cáncer y el trópico de Capricornio. Normalmente, estas enfermedades son infecciosas y las producen distintos microorganismos: virus, bacterias, parásitos...

La razón por la cual se desarrollan, en algunos casos, sólo en estas latitudes es debido a factores geográficos, climáticos, y son consecuencia de la existencia de vectores (los organismos que transmiten la enfermedad) que sólo se encuentran en estas partes del mundo. Además, existen también una serie de condicionantes sociosanitarios y culturales que hacen que la enfermedad se viva de distinta forma. Del mismo modo, la forma de enfrentarse a ella también es completamente distinta, o en el fondo parecida, pero se manifiesta de forma diferente.

La medicina tropical también se encarga, y cada vez esta parte va a ser más importante, de enfermedades no específicas de esa zona que afectan a cualquier persona, porque cada vez se diagnostican más en zonas tropicales, como son las enfermedades comunes, habitualmente no infecciosas: desde enfermedades cardiovasculares a enfermedades oncológicas o psiquiátricas.

Dentro de las enfermedades tropicales existen las que tienen una distribución claramente geográfica. Una de las más importantes es la malaria. En el informe sobre malaria de la OMS, esta enfermedad representa una de las principales causas de muerte, principalmente en menores de 5 años (el 77%). Su impacto hace que uno de los objetivos del milenio para 2015 sea intentar frenar su propagación. El principal mecanismo es la prevención (fundamentalmente instalando mosquiteras). Las vacunas desarrolladas llegan a prevenir la malaria hasta en el 70% de los casos.

Podemos poner en contexto las cifras de mortalidad por malaria con las causadas por el virus del ébola: 627.000 en el año 2013, la mayoría son niños menores de 5 años.

Pero existen lo que la OMS denomina las «enfermedades olvidadas», porque probablemente no se investiga sobre ellas a pesar de que tienen también una amplia distribución y afectan a millones de personas. Sobre ellas se quiere intervenir porque algunas pueden llegar a erradicarse, como es el caso de la dracunculiasis y las trepanomatosis endémicas. Por ello se intensifican los programas de detección, diagnóstico, prevención y tratamiento.

El problema es que cuando se produce una epidemia como la actual por el virus del ébola, se desatienden el resto de enfermedades y se produce un incremento en la mortalidad por esas enfermedades.

Una epidemia que no es nueva

Esta no es la primera vez que ha habido una epidemia de ébola. Conocemos la existencia del virus del ébola desde hace años, y sabemos que forma parte de una familia de virus que causa otras enfermedades en humanos. Previamente a esta epidemia había habido otras epidemias en cuyo control ya se había intervenido. Las primeras, en 1976, en Sudán y en Zaire que es cuando se identifica el virus. Pero, desde mitad de los años noventa, no pasan dos o tres años sin que tengamos algún pequeño brote.

En todos estos años, del 2001-2002 hasta la última epidemia, que fue la del 2007-2008, el total de personas afectadas fue de 2.232, de las cuales murieron 1.503. Si comparamos el número de casos con los afectados por otras enfermedades tropicales, no se puede decir que sea enfermedad extremadamente importante. Por ejemplo, hasta finales de los años ochenta no ha habido tratamiento para los pacientes infectados por el VIH en África, una infección con una mayor prevalencia. Por lo tanto, a la hora de intervenir, es necesario priorizar los esfuerzos.

El primer caso de esta epidemia fue un niño en Guinea Conakry en diciembre de 2013. Desde diciembre de 2013 hasta marzo de 2014 no se identifica como tal la epidemia de ébola. La propagación se produce en la frontera entre Guinea, Liberia y Sierra Leona. Se han detectado casos esporádicos en Senegal y en Nigeria. Durante seis o siete meses, entre mayo y noviembre, no se había conseguido frenar la transmisión de la enfermedad. No se ha conseguido ni siquiera frenar el avance de la epidemia, pues estamos en las primeras fases. El número total de víctimas es difícil de estimar. Con los datos que daba el Ministerio, la mortalidad se calculaba en torno a un 30%. Sin embargo, las organizaciones que estaban trabajando en el terreno la estimaban entorno a un 70%. Yo era la encargada de recoger los datos epidemiológicos, con los informes que mandaba al Ministerio de Salud de Sierra Leona, y mandarlos aquí.

La elevada mortalidad en esta epidemia tiene que ver también con el lugar en el que se produce y con la mejora en las comunicaciones con respecto a otras epidemias que se desarrollaron en lugares muy aislados. La diferencia ha sido que la enfermedad ha llegado a ciudades importantes con una gran densidad de población y donde las condiciones sociosanitarias están poco desarrolladas. Es decir, que la comunidad científica ahí no ha sido tan descuidada. Yo creo que se le puede perdonar que no se haya dedicado con toda su fuerza a investigar el ébola.

Características y síntomas del ébola

Estamos ante una enfermedad tropical exclusivamente del África subsahariana, producida por un virus de la familia de los filovirus, porque tienen forma de hilo.

El ébola es una enfermedad zoonótica (de los animales, pues en ellos es donde habita, lo que llamamos el reservorio) y de ahí ha dado el salto a humanos. ¿Cómo se produce esto? Hay que pensar que algunas poblaciones se alimentan de animales, como pueden ser los antílopes, pero también de primates. En el caso de esta epidemia se cree que el animal del que parte la enfermedad es el murciélago de la fruta.

Es un virus que tiene una tasa de ataque (el número de personas que se infectan por él) muy elevada y una multiplicación en el humano también muy alta. Sin embargo, no es capaz de permanecer viable en el exterior y muere en pocas horas o días. El poder infectivo se inactiva al lavarnos con jabón o con cloro, debido a su cubierta grasa, y también con altas temperaturas o exposición a la luz ultravioleta.

Para infectarnos por el ébola tenemos que tocar fluidos corporales o estar en contacto con ellos: el sudor, la orina, las heces, los fluidos sexuales, los vómitos, las lágrimas de un paciente con enfermedad por ébola y de alguna de las puertas de entrada a nuestro cuerpo. Estas puertas de entrada son lo que llamamos en medicina las mucosas, las zonas húmedas del ser humano: la boca, la nariz, la conjuntiva del ojo; o a través de alguna herida, por pequeña que sea, que tengamos en la piel. No hay transmisión por aire. Por este motivo se dice que si te separas más de un metro no hay posibilidad de que te transmitan el ébola, es así.

Una vez que el virus infecta a una persona, pasa al periodo de incubación, durante el cual los pacientes no tienen ningún síntoma, se suelen encontrar perfectamente. Se encuentran perfectamente y además no contagian la enfermedad porque el virus, nada más entrar, pasa al interior de las células hasta que su multiplicación escapa al control de la respuesta inmune y es cuando comienzan los síntomas. Existen algunos casos de enfermedad asintomática o con síntomas leves. Es decir, la persona pasa la enfermedad, se defiende contra ella, no llega a tener síntomas y se cura. Sin embargo, la mayoría de personas acaban teniendo síntomas al cabo de esos cuatro o diez días de infectarse.

Los síntomas son muy explosivos y muy llamativos. Un paciente con virus de ébola se encuentra mal, tiene fiebre muy alta, le duelen todos los huesos, la cabeza, se encuentra cansadísimo, puede tener dolor abdominal, suele tener diarrea, vómitos, puede haber exteriorización de sangrado en las zonas con depresión de la piel, en las encías, incluso en la conjuntiva del ojo. Es muy típico que haya dificultad para tragar y en algunos casos puede aparecer también hipo. Según va avanzando la enfermedad, la inflamación afecta a los distintos órganos, produciéndose un deterioro de su función que conduce a una insuficiencia hepática, renal y respiratoria, hasta causar la muerte.

Por los síntomas clínicos, en principio, el ébola es absolutamente indistinguible de otras enfermedades, de nuestra gripe, de la malaria, incluso de gastroenteritis o  diarreas, pues comparten síntomas. Por eso se tarda en identificarlo, y esto entraña una dificultad a la hora de controlar la epidemia. Una vez identificado, todos serán posibles casos de la epidemia del virus del ébola (EVE) mientras no se demuestre lo contrario.

La enfermedad se diagnostica con certeza aislando el virus en la sangre. Los primeros días no se puede detectar porque se encuentra en el interior de las células, por lo que se necesitan repetir los análisis a los tres días.

El tratamiento es fundamentalmente tratamiento de soporte. Se debe ir, digamos, solventando las complicaciones que van apareciendo. Antes del 2007, del 2003 al 2007, ya se hablaba de tratamientos específicos para la EVE. La epidemia ha servido para demostrar que el suero de las personas que han superado la enfermedad puede ser administrado como tratamiento a personas enfermas. Esto no estaba tan claro previamente. De este modo, con el suero, se administran anticuerpos específicos generados por la persona que ha superado la enfermedad. Los anticuerpos también se intenta generarlos de forma artificial en el laboratorio a través de ingeniería genética. También se están haciendo ensayos con algunos antivirales que se emplean para el tratamiento de otras enfermedades producidas por virus. Existen algunas vacunas en estudio cuyos primeros resultados se habían publicado ya en revistas científicas en 2007.

La ausencia de estructuras sanitarias

La razón para que esta enfermedad, esta epidemia de 2014, haya generado un auténtico desastre es que era desconocida, que en la zona donde empezó no había habido nunca casos de EVE. Y además, entre los primeros afectados estaba el propio personal sanitario que ha enfermado y que ha fallecido a consecuencia de la enfermedad. El virus ha hundido a países con una estructura sanitaria escasamente desarrollada. En ellos había, en todo caso, cierta estructura, un esqueleto, por decirlo así, pero no había personal. Por ejemplo, en el distrito donde nosotros estábamos, solo había dos médicos con la carrera de medicina: el director del hospital, que acababa de conseguir, después de muchos años, una beca para hacer una especialidad en el extranjero, y se fue, y el director del distrito de salud, el equivalente a nuestro consejero de sanidad, que se encargaba de la organización del hospital y de asistir a las reuniones en la capital. Y no había, en todo el distrito, en el que vivían 300.000 personas, ni un solo médico titulado más. Había personas con cierta formación sanitaria, enfermeras, pero nunca más allá de tres años de formación médica.

Cuando trabajamos en una campaña es importante saber cómo es la respuesta de la población al problema. En este caso había gente que decía que la EVE no existía, que era una cosa que nos habíamos inventado los blancos y los Gobiernos para tener a la gente asustada, que no era realmente una enfermedad, sino que era una maldición y lo que lo que había que hacer era una serie de rituales para quitar esta maldición.

En concreto en Sierra Leona, para muchas etnias la sangre es la vida. Es muy difícil que permitan que se les haga un análisis de sangre, o donar sangre, no entra en sus planes. Para ellos, era sospechoso el hecho de que hubiera que hacerles un análisis de sangre. Pensaban que el Gobierno quería robarles la sangre, que les querían inyectar para matarles. Probablemente ello era debido a que habían vivido en el contexto histórico de haber sufrido una guerra en la que les mataban los militares, les mataban los rebeldes. Fueron doce años de guerra en los que los amos iban cambiando, y la gente salía al monte cada vez que llegaba cualquier representante de ellos. Todavía ahora, cuando se visita el poblado para hacer una campaña de sensibilización, la gente se esconde en la selva.

Contaré una anécdota curiosa que viví durante una campaña de sensibilización. Se entregaba una barra de jabón, un jabón fabricado en otro país africano que venía en cajas de Unicef, que eran unas tabletas largas. El jabón que utilizan las mujeres africanas para lavarse y para hacer la colada es un jabón de otro tipo completamente distinto, que es una marca que se llama African, lo cortan y lo usan para lavarse. El jabón que entregábamos lo tiraban a las letrinas, porque creían que el jabón era el que iba a transmitir el virus del ébola y se lo dábamos para que todos se contagiaran. Solamente alguna mujer valiente se lavó las manos delante de todo el pueblo. Estas medidas pueden ser necesarias y hay que tomarlas, pero quizá el emplear un jabón al que no están acostumbrados   no sea una táctica adecuada. Por eso, es muy importante tener en cuenta sus miedos, sus creencias.

(*) Este extracto ha sido realizado por Begoña de Dios, también médica con estudios particulares en medicina tropical.

Carlos Tofiño
Prevención y logística

En cuanto a qué podemos hacer para prevenir el contagio del virus, y puesto que hasta ahora no hay ningún tratamiento exitoso, la única forma de prevenirlo es el aislamiento del virus.  El componente, más allá de la parte médica, entraña la labor logística. Ese es el gran reto y la labor fundamental que nosotros desarrollamos allí. La parte logística comprende el aislamiento pero también la educación y la sensibilización. 

Por un lado, la sensibilización parece fácil, pero no lo es. Es muy complicada porque se relaciona con sus costumbres, con sus mitos y sus creencias, que en muchos casos hay que derribar. La formación, además de llevarla a cabo el personal sanitario, la desarrollaban equipos de higienistas, que son los que formaban las brigadas de sensibilización y se encargaban de transmitir el mensaje. Existía un problema de distancias entre poblaciones, de las lenguas que hablan. Nuestra labor comprendía diseñar medios a través de los que poder transmitir los mensajes que fueran efectivos: a través de la radio, de carteles y de una de las más eficaces, que eran las brigadas de sensibilización. Todos los días un equipo formado por seis o siete personas salía a hacer campaña por las comunidades con sus motocicletas, casa por casa, insistiendo para afianzar el mensaje. Se hacía un mapeo para cubrir todas las zonas afectadas.

Para la EVE no es válido el refrán «muerto el perro se acabó la rabia». Las víctimas cuando fallecen tienen una elevada cantidad de virus y es cuando es más infeccioso. Por lo tanto, ese es el momento en el que no debemos tocar a la persona fallecida por la enfermedad. Puesto que los enterramientos eran un foco de contaminación, había que cambiar su tradición, a pesar de que es una de las tradiciones más difíciles de cambiar. Los enterramientos en África son una ceremonia colectiva, un acto social muy importante donde no sólo acude la gente cercana, los vecinos, sino también conocidos de zonas incluso muy lejanas. Durante la ceremonia de enterramiento se vela el cadáver, se limpia, se toca, se besa durante varios días. Era necesario enterrar con medidas claras de seguridad, en bolsas de plástico, a más de 2 metros, con gente tan protegida como si estuviera tratando a un enfermo y evitar el contacto con murciélagos y primates. Por lo tanto, hubo que formar a los enterradores. El nivel educativo de la gente era bajo, no sabían leer ni escribir en muchos casos y eso dificultaba la formación.

El aislamiento es la otra gran estrategia. El paciente es un paciente especial que necesita unos medios de internamiento particulares muy exigentes: accesos, gestión de los espacios, de los equipos, la vestimenta con la que trabajar, muy sofisticada, un trabajo minucioso que no permite fallos. La labor formativa, trayendo al personal sanitario de todas las aldeas.

En nuestra zona, Médicos del Mundo éramos la única organización médica, con lo cual tuvimos que afrontar la emergencia en primera línea con la población local. Para ello teníamos que establecer las bases del centro de tratamiento que íbamos a construir y el trabajo que íbamos a realizar, que estaba basado en experiencias fundamentalmente de Médicos Sin Fronteras. Cuando llegamos nos dimos cuenta de que el plan estratégico que habían diseñado, por la falta de la información y material adecuado, tenía errores de diseño que conllevaban peligros. Aplicar ese modelo en esas condiciones no iba a conseguir frenar la epidemia.

Inicialmente se habilitó un módulo del hospital para el tratamiento de los enfermos por EVE, pero la experiencia adquirida en otros lugares donde se había trabajado nos decía que cuando los pacientes llegaban a los hospitales, la población dejaba de acudir a ellos para tratarse otras enfermedades, por lo que necesitábamos un centro específico de tratamiento. Este centro de aislamiento tenía que construirse en un lugar aislado, fuera del centro urbano, con poco tránsito. 

Además había que organizar equipos que rastrearan e intentaran identificar a los posibles contactos, que es un trabajo muy difícil. Identificar los casos, las personas enfermas e intentar aislarlas del resto de la población para evitar el contagio. El reto que plantea esta emergencia es que es muy difícil el control de casos.

La vida cotidiana también se vio afectada por la enfermedad: para trasladarse desde la capital, había check points en las carreteras donde se medía la temperatura y había que tener un salvoconducto, como forma para controlar el tránsito. El transporte colectivo también se había restringido. Y hubo que aplicar medidas más drásticas como poner en cuarentena a personas en algunos barrios, cerrar los colegios, cerrar los bares…