Daniel Soutullo

Selección de embriones y principios de la bioética

A medida que se desarrollan las investigaciones en biología celular, genética y embriología y se ponen a punto nuevas técnicas para plasmarlas en aplicaciones biomédicas aparecen también nuevos casos problemáticos en los que se manifiesta cada vez de forma más acuciante la necesidad de avanzar en la reflexión de los problemas morales y jurídicos involucrados. En ocasiones, de la discusión de algunos de estos casos es posible extraer enseñanzas de carácter general que ayuden al establecimiento de nuevos y mejores criterios de actuación.
En este artículo partiremos de una demanda concreta de un número reducido de familias, a partir de la cual intentaremos desarrollar una discusión que, teniendo como telón de fondo los principios que tradicionalmente informan la bioética, nos permita extraer algunas conclusiones que van más allá del caso concreto discutido.
El pasado 6 de mayo apareció una noticia en el diario El País cuyo texto comenzaba así: AEl Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) ha elevado al Ministerio de Sanidad la petición de cinco parejas que desean seleccionar la composición genética de sus futuros hijos. Todas tienen ya un hijo con una grave enfermedad de la sangre, y quieren que el próximo sea compatible para que pueda salvar a su hermano mediante un trasplante de médula@ (1).
Debe permitirse la selección de embriones que solicitan estas parejas? Este artículo intentará dar respuesta a esta pregunta desde el punto de vista moral, aunque al final también se hará una breve referencia a la situación desde el punto de vista legal.
Para evaluar los problemas morales involucrados en este caso analizaremos la cuestión concreta que se plantea en relación con los principios de la bioética que, tradicionalmente, se han establecido en los cuatro siguientes: 1) No maleficencia; 2) Beneficencia; 3) Justicia; y 4) Autonomía.
El principio de no maleficencia hace referencia a que en las intervenciones médicas (de investigación, diagnósticas o terapéuticas) no se debe infligir ningún daño o maleficio a las personas objeto de las mismas. Ni siquiera en el caso de que de tales intervenciones se derivaran aplicaciones posteriores de utilidad para la colectividad, estaría justificado causar daño a los pacientes. En este sentido, la utilización de seres humanos como cobayas es contraria al principio de no maleficen­cia y es inmoral porque, siguiendo el precepto kantiano, ninguna persona puede ser utilizada solamente como medio para conseguir un fin, por legítimo y beneficioso que pueda ser el fin perseguido. Un ejemplo particularmente perverso y dramático de violación del principio de no maleficencia fue el ocurrido en Australia, entre 1945 y 1970, donde cientos de bebés y niños de orfanatos fueron utilizados para probar la efectividad de vacunas contra el herpes, la tos ferina y la gripe (2).
El principio de beneficencia es el reverso del de no maleficencia y se refiere a la necesidad de que las intervenciones sobre los pacientes deben perseguir su beneficio y su bienestar, es decir, deben ir encaminadas a la curación de las dolencias que padecen y a aliviar su sufrimiento. Aunque ambos principios están muy relacionados, ABeauchamp y Childress consideran que el de no maleficencia es un principio independiente del de beneficencia, ya que el deber de no dañar es más obligatorio e imperativo que el de beneficencia Bque es el que exige promover el bien del enfermoB@ (3). Uno de los principales problemas que plantea la aplicación del principio de beneficencia es el riesgo de adoptar una actitud paternalista, cuando este principio se aplica sin el consentimiento del paciente e incluso contra su voluntad.
Por este motivo es necesario tener presente un tercer principio, el de autonomía, es decir, la capacidad de decisión de los pacientes ante los tratamientos a que puedan ser sometidos, dado que se asume que son (deben ser) personas autónomas, dueñas por tanto de sus actos y, en la medida de lo posible, de las decisiones que afectan a su salud y a su vida, sin más límite que su propia voluntad y responsabilidad. En la práctica médica, el principio de autonomía se materializa en el consentimiento informado, que los pacientes deben expresar por escrito una vez que han sido debidamente informados del alcance de la intervención a la que se proyecta someterlos, así como de los riesgos y consecuencias previsibles y probables de la misma.
El cuarto principio, el de justicia, está relacionado con la distribución equitativa de los recursos en el ámbito de la asistencia sanitaria, cuando éstos son limitados, sin que se puedan justificar discriminaciones Abasadas en criterios económicos, sociales, raciales, religiosos, etc.@ (4).También afectarían al principio de justicia las discriminaciones que pudieran sufrir terceras personas como consecuencia de intervenciones genéticas en el ámbito sanitario, o en otros ámbitos, de las que se pudiesen derivar beneficios para los sujetos objeto de la intervención. Las teorías morales basadas en la igualdad de oportunidades, como la teoría de la justicia de Rawls, dan una gran importancia a la articulación del principio de justicia (5).

Una buena parte de las controversias prácticas de la bioética derivan de la importancia relativa dada a cada uno de los cuatro principios citados. En general, en el ámbito anglosajón se le ha dado preponderancia al principio de autonomía sobre el de beneficencia, mientras que en Europa continental (sobre todo en los países latinos) la tendencia ha sido más bien la contraria. No es fácil realizar una jerarquización general de los principios bioéticos, ni tampoco constituye el objetivo del presente artículo, por lo que no nos ocuparemos de esta cuestión aquí. Por el contrario, nuestra discusión se centrará en la aplicación concreta de los principios esbozados al problema específico de la selección de embriones demandada por las parejas con hijos enfermos.
Antes de pasar a considerar las cuestiones éticas que se plantean, conviene aclarar que de las cinco parejas solicitantes en tres de ellas los hijos presentan una enfermedad hereditaria grave (talasemia o anemia de Falconi, según los casos), mientras que en las otras dos la enfermedad de los niños no es hereditaria sino adquirida. Para la discusión de los aspectos éticos ambos casos no presentan diferencias relevantes y pueden ser discutidos conjuntamente. Sin embargo, desde el punto de vista legal convendría diferenciar ambos supuestos, ya que presentan algunas diferencias que es necesario tener presentes, sobre todo a la hora de especificar las condiciones de aplicabilidad del diagnóstico preimplantatorio.
Comencemos por una pregunta de ámbito general. )Es la selección de embriones solicitada contraria a alguno de los principios de la bioética? La respuesta, desde mi punto de vista, es negativa.
Debe recordarse que la selección de embriones previo diagnóstico preimplantato­rio de los mismos, es legal en nuestro país para evitar la transmisión de enfermedades hereditarias graves. Algunas de las parejas solicitantes, aunque no todas como acaba de ser apuntado, entran de lleno en este supuesto. La única novedad, en relación con su demanda, reside en que además de seleccionar a los embriones que no sean portadores de la enfermedad se pueda extender el criterio de selección también a las características de histocompatibilidad con sus hermanos enfermos para posibilitar un futuro trasplante a los mismos. El principio de no maleficencia en relación con los embriones seleccionados no se vería afectado, ya que éstos no sufrirían daño alguno. Como la selección se realiza extrayendo y analizando una célula (blastómero) de cada embrión, éstos, en principio, no se ven afectados con este procedimiento.
Hay sectores contrarios que argumentan que es inmoral la selección de embriones porque eso significaría su instrumentalización, es decir, su utilización como medio para lograr un fin, lo que, pese a lo deseable que ese fin pueda ser, choca frontalmen­te con el precepto moral kantiano antes aludido. En ningún caso, afirman, el fin justifica los medios. Esta argumentación, en mi opinión, resulta muy poco convincen­te.

En primer lugar, la máxima de Kant no afirma que las personas no puedan ser medios para ciertos fines sino que no pueden ser utilizadas únicamente como medios. Esta precisión resulta crucial. En nuestra vida cotidiana continuamente recurrimos a otras personas para que, debido a su cualificación profesional, nos sirvan de medio para la consecución de algún fin. Cuando visitamos al médico lo hacemos primaria­mente para que nos sirva de medio eficaz para la curación o prevención de las enfermedades que padecemos. Eso, evidentemente, no degrada moralmente al médico. Una situación que viene muy al caso, en la que se pone claramente de manifiesto que el que una persona sirva de medio para un fin deseable no tiene por que ser forzosamente contraria a la moral, es la de las donaciones de órganos entre personas, por ejemplo la donación de un riñón entre hermanos o entre progenitor y descendiente. Obviamente, para que tal donación sea moralmente lícita debe realizarse con plena consciencia de sus implicaciones y consecuencias y con el consentimiento libre, voluntario e informado tanto de la persona donante como de la receptora. En el caso que nos ocupa la donación futura que se proyecta no sería lesiva para los donantes, ya que se trata de regenerar su médula ósea a partir de las células del cordón umbilical de sus hermanos histocompatibles. En cuanto a la decisión de iniciar el procedimiento debería ser adoptada por los padres, que son los únicos que tienen capacidad para ejercerla.
En segundo lugar, las motivaciones de una pareja para desear tener un hijo pueden ser, y de hecho son, muy diversas. Además de las parejas que tienen hijos reflexiva­mente sin ninguna motivación utilitarista, existen situaciones de todo tipo. Hay quienes se plantean tener un segundo hijo porque piensan que un hijo único tiene más probabilidad de resultar malcriado, o porque, en cualquier caso, es bueno para el primer hijo tener la compañía de un hermano. Otras lo hacen porque consideran que un hijo es un buen medio para superar los problemas que arrastran en su relación conyugal. Otras buscan tener quien los cuide en la vejez. Otras muchas, en fin, tienen hijos porque creen que es una especie de ley de vida tenerlos y no se plantean mayores reflexiones al respecto. El problema no son las motivaciones iniciales, por discutibles que estas puedan ser. La verdadera cuestión es que esos hijos, una vez que nacen, sean realmente valorados y queridos por sí mismos, y eso ocurre en la gran mayoría de los casos independientemente de las motivaciones de partida.
Lo mismo puede decirse de los niños nacidos mediante selección embrionaria. No hay ninguna razón para pensar que no vayan a ser queridos y apreciados como personas por sí mismos. Es más, el hecho de que contribuyan decisivamente a la curación de sus hermanos gravemente enfermos puede que incluso les añada un plus de afectividad por parte de sus padres y hermanos.
El aspecto más controvertido de la polémica surge en relación con los embriones descartados después de la selección. En el caso aceptado por la ley, los embriones desechados son aquéllos que no son aptos para la reproducción por ser portadores de la enfermedad hereditaria que se desea evitar, mientras que en la selección que ahora se solicita, serían descartados no solamente los portadores de la enfermedad sino también aquéllos otros que no sean compatibles para el trasplante que se pretende realizar con posterioridad. Aunque esta diferencia parece en principio nítida, en la realidad las situación es algo menos clara.

En primer lugar, porque con la selección que permite la ley también se pueden descartar embriones sanos que sean portadores de la enfermedad cuando ésta sea recesiva. Recordemos que una enfermedad genética recesiva es aquella que se manifiesta cuando el individuo posee dos copias (alelos) del gen de la enfermedad, recibidas respectivamente de cada uno de sus progenitores. Los individuos que solamente poseen una copia son sanos y no manifiestan la enfermedad pero pueden transmitir el gen responsable de la misma a sus descendientes. Cuando se realiza la selección de embriones mediante diagnóstico preimplantatorio, siempre que sea posible se seleccionan aquéllos que no son portadores de ningún alelo del gen de la enfermedad para, de este modo, evitar no solamente que los individuos seleccionados puedan resultar enfermos sino también para evitar la transmisión de la enfermedad a sus descendientes. De este modo, en la práctica de la selección mediante diagnóstico preimplantatorio también se descartan algunos embriones portadores sanos.
En segundo lugar, la selección embrionaria depende también del número de embriones que se fecunden. Antes de la entrada en vigor de la desafortunada reforma de la ley de Reproducción Asistida llevada a cabo por el anterior gobierno del partido Popular no existía un límite al número de embriones a fecundar, por lo que en los tratamientos normales de fecundación asistida solían fecundarse un número bastante superior al de embriones posteriormente implantados, que normalmente era de tres. Los embriones sobrantes eran crioconservados en nitrógeno líquido para eventuales tratamientos posteriores, bien de la propia pareja bien de otras parejas mediante donación de los mismos. De modo semejante, en el diagnóstico preimplantatorio relacionado como la existencia de una enfermedad hereditaria, al realizar la selección, y desechar los embriones portadores de la enfermedad, de existir un número de embriones sanos superior al de los necesarios para su transferencia al útero materno, los sobrantes eran también congelados. Como se sabe, la existencia de decenas de miles de embriones sobrantes crioconservados generó una fuerte polémica entre los sectores favorables y contrarios a que pudiesen ser utilizados para investigación sobre células troncales embrionarias.
Del mismo modo, en el caso que nos ocupa, aquellos embriones sanos que no sean utilizados por no ser histocompatibles para el trasplante a sus hermanos enfermos podrían ser congelados para su uso posterior, mediante donación a otras parejas o incluso, aunque menos probable, podrían ser empleados por sus propios padres para tener más hijos en los que ya no sean necesarios nuevos trasplantes. También sería posible que fuesen destinados a investigación como los otros embriones sobrantes, siempre que la ley sea de nuevo modificada para permitir estas posibilidades.
En último término, más allá de las distintas alternativas concretas que se puedan concebir para estos embriones, está el problema del estatuto moral del embrión, es decir, de la valoración moral de los embriones y de la protección que de ésta se derive. Parece claro que el fondo de la polémica reside en que las personas y grupos que consideran que los embriones deben ser tratados como personas a todos los efectos, bien porque crean que en realidad lo son, bien porque consideren que lo son potencialmente, no pueden concebir que sean sacrificados cualesquiera sean las motivaciones que se persigan.

El problema está en que así como es fácil, al menos en nuestra cultura, ponerse de acuerdo en que todos los individuos de la especie humana nacidos son personas con todos los derechos inherentes a las mismas, no es posible llegar a un consenso sobre el estatuto moral de los embriones. La causa radica en que la atribución de ese estatuto remite a un problema de índole metafísica y, en ese terreno, no hay forma de llegar a un acuerdo entre visiones contrapuestas. No es que no pueda caracterizarse desde un punto de vista biológico riguroso un embrión (6). El problema es que esta caracterización, aunque necesaria, no resulta suficiente para avanzar en el estableci­miento de la categoría moral de los embriones. Aunque puede, en teoría, establecerse una discusión racional sobre este asunto, resulta extremadamente difícil, sino imposible, llegar a un consenso social amplio sobre esta cuestión (7).
Sin embargo, aunque no sea posible alcanzar ese consenso ético sobre la categoría moral del embrión hay ciertas circunstancias que deberían ser tenidas en cuenta a la hora de establecer unos criterios de actuación en esta materia. No puede haber dudas acerca de que los niños afectados de graves enfermedades debilitantes son personas que sufren como consecuencia de su enfermedad y que deberían ser asistidos por todos los medios disponibles a fin de curar sus dolencias o, cuando menos, paliar su sufrimiento cuanto sea posible. Tampoco deberían existir dudas de que, más allá de las consideraciones metafísicas acerca del valor ontológico de los embriones preimplantatorios, éstos ni sufren ni pueden sufrir, por la sencilla razón de que apenas han iniciado aún la diferenciación celular que da lugar a los distintos tejidos y, en última instancia, al desarrollo del sistema nervioso. No son por tanto, en ningún sentido válido de la palabra, seres sensibles. Desde mi punto de vista, resulta un sinsentido moral dar prioridad a la protección de los embriones descartados procedentes de un diagnóstico preimplantatorio, amparándose en criterios morales basados en una metafísica particular, frente a la necesidad de ayuda médica a niños enfermos que podrían beneficiarse de tratamientos curativos merced al trasplante celular que la selección embrionaria puede permitir.

En lo referente al principio de beneficencia, la selección de embriones que se solicita responde a una necesidad clara de curar unas enfermedades para las que no hay disponibles tratamientos efectivos. Desde este punto de vista, el principio aludido permite, e incluso exige, la búsqueda de procedimientos terapéuticos que resulten eficaces. Los embriones seleccionados no obtienen ningún beneficio terapéutico pero eso no resulta imprescindible desde el punto de vista del principio de beneficencia, como se puede comprender perfectamente si comparamos la situación con la práctica habitual de la donación de sangre. La selección de embriones sería pues aceptable si no son violados otros principios bioéticos en juego. Por su parte, la valoración del principio de beneficencia respecto de los embriones descartados entra dentro de las consideraciones que se han analizado en relación con los mismos.
El principio de autonomía adquiere en el caso que estamos tratando una importancia particular. Obviamente, el consentimiento para la selección embrionaria no puede ser ejercido por los propios embriones, sean los seleccionados o los descartados. Tampoco podría ser ejercido por los niños nacidos procedentes de los embriones seleccionados, aquéllos que tendrían que ejercer de donantes de sus hermanos enfermos, sobre todo si la donación se realiza, como sería previsible, a partir del cordón umbilical, justo después del nacimiento. Tendrían que ser los padres los que tomaran las decisiones correspondientes, en consonancia con los criterios de protección y tutela de los menores legalmente establecidos.
La importancia de la autonomía de los padres a la hora de decidir optar por la selección embrionaria proviene del hecho de que, como ya se ha indicado, no existe un consenso social acerca del estatuto moral de los embriones. Las distintas concepciones morales sobre este tema deben ser respetadas en la medida de lo posible, dejando a la libre elección de las parejas afectadas la decisión de optar por ese tratamiento como vía para la curación de las enfermedades padecidas por sus hijos. Del mismo modo que no sería aceptable que se impusiese esa alternativa a una pareja que tuviese un credo moral o religioso contrario a la misma, tampoco sería aceptable desde un punto de vista moral y social la prohibición de realizar esa selección de embriones, y el consiguiente tratamiento, para aquellas parejas que así lo soliciten libremente, sobre todo cuando se trata de intentar salvar la vida de sus hijos enfermos. )Qué criterio ético puede ser reclamado para imponer la protección de los embriones descartados en detrimento de los niños enfermos, cuando no existen criterios objetivos para definir el estatuto moral de los embriones más allá de las particulares concepciones de cada contendiente en el debate?
Evidentemente, esta reclamación de autonomía no es contradictoria con el establecimiento de normas precisas para articular los casos en los cuales resulta lícito recurrir a estas técnicas por parte de las parejas solicitantes.
El criterio de justicia se ve afectado de forma un tanto indirecta. Estamos ante un problema que en el momento actual afecta a unas pocas familias, aunque en el fututo podría extenderse a un número mayor de casos. No se plantean cuestiones de prioridades en cuanto a infraestructuras o recursos humanos. Tampoco se formulan, de momento, problemas relacionados con recursos económicos públicos, ya que es en una clínica privada donde se realizaría todo el tratamiento. Los problemas de justicia aparecen en relación con los niños beneficiarios del eventual trasplante a partir de sus futuros hermanos donantes. Cabe considerar que las personas que padecen enfermedades graves y no son atendidas conforme a las posibilidades sanitarias existentes son objeto de una forma de discriminación. Es aquí donde el principio de justicia podría ser invocado para exigir el tratamiento.

La situación legal en relación con la selección de embriones con el fin de que sirvan para un trasplante no presenta, en principio, demasiados problemas de interpretación. De todos modos, está pendiente la elaboración de un dictamen al respecto por parte de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, el órgano consultivo que asesora al Ministerio de Sanidad en estas materias. En el momento de redactar este artículo aún no se conocían las consideraciones de la Comisión sobre este asunto (8).
Todo lo referente al diagnóstico preimplantatorio y a la selección de embriones, así como a la investigación y experimentación con los mismos, está regulado por dos leyes, la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida y la Ley 42/1988, de 28 de diciembre, de donación y utilización de embriones y fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos. El artículo 12.1 de la primera de ellas, la 35/1988, dice que Atoda intervención sobre el preembrión [expresión con la que se designa al embrión preimplantatorio en esta ley], vivo, in vitro, con fines diagnósti­cos, no podrá tener otra finalidad que la valoración de su viabilidad o no, o detección de enfermedades hereditarias, a fin de tratarlas, si ello es posible, o de desaconsejar su transferencia para procrear@ (9).
Por su parte, el artículo 8.2.a de la segunda de las leyes citadas, la 42/1988, especifica, entre otras cosas, que Ala aplicación de la tecnología genética se podrá autorizar para la consecución de los fines y en los supuestos que a continuación se expresan: a) Con fines diagnósticos, que tendrán el carácter de diagnóstico prenatal, in vitro o in vivo, de enfermedades genéticas o hereditarias, para evitar su transmisión o para tratarlas o curarlas...@ (10).
De los artículos citados se concluye que la aplicación de cualquier tipo de diagnóstico realizado sobre los embriones in vitro debe ir exclusivamente encamina­do a la detección de enfermedades hereditarias graves en los mismos y que, además, este es el único motivo legal que se contempla para desaconsejar su transferencia al útero. No es que no se permita la selección de embriones con una finalidad distinta a la de evitar la transmisión de una enfermedad genética o hereditaria grave; es que ni tan siquiera está permitida la realización de cualquier diagnóstico sobre los embriones con una finalidad distinta a ésta. Por lo tanto, desde el punto de vista legal, no es posible analizar la compatibilidad histológica entre los embriones preimplanta­torios y sus hermanos enfermos y, en consecuencia, no hay abierta vía legal alguna para realizar una selección de embriones con este fin.

Solamente cabe la modificación de las leyes para dar cabida a los supuestos aquí discutidos. Desde mi punto de vista, el análisis ético de estos casos, y consideraciones humanitarias y de solidaridad con los enfermos y sus familias, hacen aconsejable (e incluso exigen) mantener una actitud abierta y respetuosa con la pluralidad de opciones morales que sobre los embriones existen en nuestra sociedad. En consecuencia con ello, creo que se debería proceder a la modificación de la ley para ampliar a estos nuevos supuestos la práctica del diagnóstico preimplantatorio y la consiguiente selección de embriones que las familias afectadas solicitan con vistas al tratamiento de sus hijos enfermos.
Por lo que se refiere a la constitucionalidad de la modificación legal que aquí se propugna, existen varias sentencias del Tribunal Constitucional que podrían ser interpretadas en un sentido favorable a la misma (11). En estas sentencias, el Tribunal establece una diferencia, a la hora de otorgar protección jurídica, entre las personas nacidas y los embriones y, dentro de éstos, entre los preimplantatorios y los ya transferidos al útero materno. Según la doctrina del Tribunal Constitucional, aunque los embriones constituyen un bien jurídico constitucionalmente protegido por el artículo 15 de la Constitución Española no son titulares del derecho fundamental a la vida, derecho que solamente poseen las personas (12). Esta categoría a efectos jurídicos se adquiere con el nacimiento y, por lo tanto, no es aplicable a los embriones.
Esta distinta protección jurídica otorgada a los embriones y a los individuos nacidos es relevante a la hora de ponderar los intereses en juego en aquellos supuestos en los que la protección de la salud de las personas pueda ser contrapuesta a la salvaguarda de los embriones preimplantatorios, como en los casos discutidos en estas líneas, y podría ser resuelta en favor del derecho a la salud de los niños enfermos.
De todos modos, la aceptación de la selección de embriones solicitada no tiene por qué conllevar necesariamente el sacrificio de los embriones descartados. En la medida en que éstos sean sanos podrían ser conservados para nuevos tratamientos de fecundación in vitro, bien por las propias parejas bien mediante su donación. Y aunque también cabría la posibilidad de que fuesen destinados a investigación con células troncales embrionarias, no se generaría un problema importante de acumulación de embriones sobrantes, ya que los casos aquí discutidos son raros y afectan a un número muy reducido de familias.